En boende på ett vård- och omsorgsboende blev utelåst på innergården.
Händelsen upptäcktes när nattpersonalen anlände och upptäckte att den boende inte befann sig på sitt rum, trots att personalen från skiftet innan meddelat att alla boende befann sig i sina lägenheter.
Enligt rapporten hjälpte vårdpersonal den boende i säng vid 19.30, men glömde att ställa fram larmet.
När personen hittades på innergården vid 22.20 på kvällen hade den ett nedsatt hälsotillstånd. I rapporten framgår att personen var nedkyld vid upphittandet.
En sköterska kontaktades för rådgivning om hur kroppstemperaturen skulle regleras för att återgå till normala värden.
Händelsen är anmäld enligt lex Sarah.