Skellefteå kommuns utredning visar att händelsen berodde på att restnotering inte uppmärksammats och att ordination för nytt läkemedel inte beställts eller delats ut.
Skellefteå kommun har, förutom att utreda händelsen, genomfört och planerat åtgärder för att minska risken för att liknande situationer ska ske igen. Bland annat har arbetssätt för att bevaka receptförnyelser förtydligats och information och utbildning för kontroller av läkemedelslista uppdaterats.
Händelsen har anmälts till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) enligt Lex Maria.