Händelsen inträffade i mitten av februari i år. Patienten vårdades på en avdelning på Psykiatriska kliniken vid Skellefteå sjukhus. Det var i samband med kvällsrutinerna som personalen upptäckte att de senaste sett patienten två timmar tidigare.
Patienten hittades liggandes på innergården, med köldskador på händer och fötter. Personalen uppskattar att hen legat utomhus i cirka en timme och patientens kroppstemperatur låg då runt omkring 31,5 grader.
Köldskadorna krävde omläggningar och patienten omhändertogs och flyttades över till en annan vårdavdelning för behandling och bevakning. Hen vårdades där under några dygn, innan hen flyttades tillbaka till den tidigare avdelningen.
”Nedkylning är ett allvarligt tillstånd och det påverkar alla organsystem, ex hjärta, cirkulation, hjärna, koagulationsförmågan och till slut medvetandepåverkan och i värsta fall död", står det i lex Maria-anmälan.
Patienten hade tidigare under dagen gått omkring på avdelningen med en ryggsäck, känt på dörrar och frågat om dörrarna gick att öppna, enligt anmälan.
Kliniken har genomfört en utredning som visat på att det funnits brister "i följsamhet till rutinen om adekvat tillsyn utifrån patienten behov" samt att det saknas rutiner gällande dörren till innergården.
Efter utredningen konstaterar de att de minskat risken för att något liknande inträffar igen.