En vårdtagare på ett vård- och omsorgsboende i Skellefteå försökte kliva ur sin säng på natten men ramlade.
Personen hade ett sensorlarm, men det fungerade inte eftersom ett täcke hade hamnat ovanpå det. Hen lyckades inte heller larma med sitt trygghetslarm.
Den äldre låg länge på golvet innan hen hittades av personal. Personen avled fem dygn senare på sjukhus.
Kommunen har gjort en lex-Sarah-utredning som visar att det funnits brister när det gäller handhavande, placering och funktionskontroll av larm på boendet. Det kan ha orsakat händelsen och det skulle även kunna leda till fler händelser om inget görs.
Åtgärder som har vidtagits eller planeras vidtas är ta fram rutiner för användning av larm på boendet för att förhindra liknande hädelser.