IVO kritiserar arbetsgivaren för att vårdgivaren inte säkerställt att patienten fått en god och säker vård med anledning av den fördröjda diagnosen malignt melanom och att vårdgivaren inte har säkertställt att dokumentationen i journalen uppfyllt kraven. Bland annat har uppgifter om hudförändringens utseende, de gjorda bedömningarna och vidtagna åtgärderna samt vem som varit ansvarig för vården varit bristfälliga.
Handläggningen av patientens hudförändring anser IVO varit bristfällig då det dröjde nästan fem månader innan ett vävnadsprov togs och skickades för analys. Hälsocentralen får också kritik för att vid flera tillfällen under behandlingen för bristfällig dokumentation.
Sommaren 2019 avled patienten till följd av spridda metastaser i kroppen.