Händelsen drabbade en person som var i behov av vård som flyttades till ett vård- och omsorgsboende i Skellefteå kommun.
I utredningen som är gjord konstateras att ett trycksår kan försämras snabbt särskilt hos en person med flera sjukdomstillstånd. I det speciella fallet ska riskbedömning och åtgärder vidtagits, men att de behöver vidtas tidigare. Att man agerar redan före eller i samband med att en person flyttar in på ett boende.
Det planeras även åtgärder för att kunna möta liknande händelser bland annat genom att sammanställa information om stöd vid bedömning i förebyggande arbetssätt och behandling på ett mer överskådligt sätt.