Patienten, som var demenssjuk, ramlade vid två tillfällen och fick kraftiga skallskador. I anmälan beskrivs det att patienten var i gott fysiskt slag ett par månader innan den första fallincidenten. Patienten ska en knapp månad innan det första fallet ha börjat sluddra i talet och upplevas som allmänt slö.
Hen fick kort innan en ny medicin som skulle underlätta vid intimhygien. Eftersom att patienten led av demens ska beslut om insättande av medicin tas i samråd med närmast anhörig, någonting som enligt anmälan inte skedde.
Patienten ramlade sedan två gånger på kort tid, och allmäntillståndet försämrades kraftigt. Händelserna anmäldes till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, som nu har tillkännagivit sitt beslut i ärendet.
I beslutet kritiserar Ivo bland annat tre sjuksköterskor, två på grund av brister i ställningstagande angående förebyggande av fallskador, och den tredje för brister i kommunikation med närstående gällande patientens hälsotillstånd och insatt läkemedelsbehandling.
Även socialnämnden i Skellefteå kommun kritiseras då de inte säkerställt att personalen dokumenterat och kommunicerat omständigheterna kring patientens allmäntillstånd i nog hög utsträckning.
Ejja Häman Aktell är vård-och omsorgschef på Skellefteå kommun. Hon säger att Skellefteå kommun har vidtagit åtgärder för att liknande saker inte ska ske i framtiden.
– När lex Sarah eller Ivo-anmälningar görs så ser vi över vad som har hänt, och hur vi kan minska risken att det sker i framtiden, säger hon.
Skellefteå kommun har fått kritik både för bristande ställningstagande och bristande kommunikation.
– I samband med den här utredningen har vi gjort en vårdskadeutredning till Ivo och direkt vidtagit de åtgärder som vi anser behövs. I det här fallet har vi brustit i vår kommunikation och arbetat med hur vi kan bli bättre, säger Ejja Häman Aktell.
De inblandade individerna från kommunens sida kommer inte att straffas på något sätt.
– Då det här är ett fall som ägde rum för över ett år sen har vi redan hunnit arbeta med detta internt, var vi brustit och hur vi kan förbättra vårat arbetssätt. Vi har sett över hur vi arbetar med kommunikation med anhöriga, i samarbete med regionen och kring dokumentation i de individuella planerna, säger vård-och omsorgschefen.