Det är Robertsfors kommun som skickat in en lex Sarah-rapport om saken till IVO.
Enligt kommunens rutiner ska personal vara två då de hjälper en vårdtagare att kliva ur bassängen. Lyftskynke och lyft ska också användas. I detta fall hade aktuell personal inte inväntat hjälp från en kollega, utan tagit hjälp av en annan vårdtagare istället.
I anmälan står att saken ”observerades av annan personal i badhuset”, vilket förhindrade en allvarlig händelse. Det beskrivs som ”bristande följsamhet till rutiner och brist på kunskap och omdöme.”
Åtgärder har vidtagits för att undvika att något liknande sker igen.