Händelsen, som inträffade i början av april, har nu anmälts som ett allvarligt missförhållande till Inspektionen för vård och omsorg, IVO.
I kommunens händelseanalys framgår att nattpatrullen fått ett larm under natten och då försökt ringa till personen. Då de inte fick svar försökte de åka till adressen i fråga. Drygt en timme senare hade de dock fortfarande inte hittat till rätt fastighet, fastän de letat i det aktuella området och ringt kollegor för att få visshet. Av anmälan framgår att natten överlämnar ärendet till hemtjänsten på morgonen. Men här går det också snett: ”Hen tar emot uppdraget för fortsatt åtgärd men utifrån att hemtjänstgruppen hade stor sjukfrånvaro och all fokus lades på att ordna vikarier glömdes uppdraget bort.”
Nästan tolv timmar efter det nattliga larmet blir hemtjänsten uppringd av personens anhöriga. Dessa meddelar att de inte får tag på sin släkting. Först då åkte hemtjänstpersonal ut till personen, som hittades avliden.
Nu ska Robertsfors kommun vidta ett flertal åtgärder för att försäkra sig om att liknande händelser kan undvikas i framtiden. Larmrutiner ska ses över, rutiner för vägbeskrivningar ska tydliggöras i underlaget till trygghetslarmen och en tydlig prioriteringsordning vid trygghetslarm ska utarbetas. Nattpatrullens och hemtjänstens bilar ska också utrustas med nyinköpta GPS:er.