Vårdtagaren hade en fraktur på ena handen, och hade dagligen behov av att hålla en rulle i handen. Detta för att undvika att trycksår skulle uppstå. I anmälan från Robertsfors kommun framgår att omsorgspersonal brast i att följa instruktionen, trots upprepade påminnelser. Konsekvensen blev ett trycksår av grad 4.
IVO har nu avslutat sin granskning av händelsen och anser att kommunen vidtagit åtgärder för att undvika en upprepning.
I IVO-beslutet framgår också att händelsen inträffade i juni, men anmäldes först i december. Det trots att allvarliga missförhållanden ska anmälas direkt.