Patienten besökte primärvården för att få hjälp med sina besvär. Provtagning visade på lätt förändrade levervärden. Men hosta och klåda tolkades som symtom på en infektion.
Först efter flera vårdbesök gjordes en vidare utredning. Den visade på en levertumör som inte gick att operera.
Utredningen som landstinget gjort efter händelsen visar på: förseningar i handläggningen, bristande information till patienten, samt bristande bevakning och uppföljning.
Landstinget har nu tagit fram åtgärder för att minska risken för upprepning. Händelsen har även anmälts enligt lex Maria.