Landstinget har nu anmält ärendet enligt Lex Maria.
Mannen slogs medvetslös vid en cykelolycka, och drabbades av både en skallfraktur och en hjärnblödning. Han kördes med ambulans till akuten, men utan att ett traumalarm aktiverades. Inte heller stabiliserades hans nacke.
Läkarundersökningen var inte fullständig, konstaterar landstinget, utifrån det trauma som patienten utsatts för.
En datorundersökning av skallen utfördes. Men mannen skickas hem innan de fördröjda slutsvaret kom.
Först när svaret kommer upptäcks skadan, och patienten får hämtas in på nytt med ambulans. Efter ett par dagars inläggning kan mannen skrivas ut.
Landstinget har utrett fallet och tagit fram åtgärder för att minska risken för upprepning.