Patienten kom till en klinik i Västerbotten för att operera ett ljumskbråck. Mannen hade sedan tidigare ett hjärtproblem för vilket han fick medicin och när personalen genomförde en rutinkontroll upptäckte de att han hade blodbrist.
Mannen skickades på remiss mellan två olika avdelningar och i väntan på att orsaken till blodbristen skulle utredas drabbas han av en stroke och avled strax därefter. Landstinget konstaterar att de har haft otydliga rutiner som gjorde att mannen skickades mellan två avdelningar. De har utrett fallet och tagit fram åtgärder för att minimera risken för att upprepa liknande situationer i framtiden. Landstinget har även anmält händelsen enligt lex Maria
