Personen, som under en längre tid haft kontakt med psykiatrin och i perioder dessutom haft problem med missbruk, hade under några månader oregelbunden kontakt med psykiatrin i länet. Kontakten bestod främst av att hen lämnade prover och fick medicin.
I vården noterades ingen misstanke om depression eller ångest, men risken för självmord dokumenterades inte i den omfattning som är rekommenderad och det är oklart om otydligheten i hur riktlinjerna tillämpats kan ha bidragit till den tragiska utgången, skriver VLL i ett pressmeddelande.
Efter att ha utrett fallet och tagit fram åtgärder för att minska risken för upprepning, har Västerbottens Läns Landsting också anmält ärendet till Inspektionen för vård och omsorg för granskning enligt lex Maria.