En patient uppsökte en hälsocentral i Västerbotten då hen kände sig slut och trött efter att ha genomgått ett kirurgiskt ingrepp.
Patienten undersöktes och fick efter läkarkonsultation rådet att återkomma. Detta skedde vid två tillfällen.
Efter en vecka hade patienten fortfarande svårigheter med att andas, och fick efter telefonkontakt med vården rådet att åka till akuten.
Där konstaterades det att patienten hade fått proppar i lungorna och behandling påbörjades.
Patienten drabbades av en komplikation, och Västerbottens läns landsting skriver i sin lex Maria-anmälan att detta möjligen kunde ha kunnat undvikas genom en tidigare diagnos.
Den drabbade patienten ska i dag må bra och stå på behandling.