En patient tillhörande en hälsocentral i Västerbotten hade en inopererad aortaklaff och skulle behandlas med Waran. Men när värdet sjönk, missades den nya ordinationen. Efter en dryg vecka fick patienten en stroke.
Det var den 18 februari i år som det upptäcktes att patienten hade för låg nivå på ett visst värde. Antikoagulantiamottagningen, AK-mottagningen, ordinerade en extra Warantablett samt extra injektioner av ett annat läkemedel.
När en distriktsköterska var hos patienten för att ge medicinen undrade patienten om den verkligen skulle ta Waran. Sköterskan blev osäker och beslutade att ta bort Waranet och bara ge injektionerna. Resultatet blev att patienten blev underbehandlad och efter en dryg vecka drabbades den av akut förvirring. Den transporterades till akuten där det visade sig att patienten fått en stroke. Den beskrivna underbehandlingen anses sannolikt ha bidragit till detta.
Händelsen har lex Maria anmälts och kritiseras av Inspektionen för vård och omsorg. Vårdgivaren har försökt identifiera orsaker till händelsen, men Inspektionen menar att händelsen inte utretts i nödvändig omfattning och inte heller uppfyller kraven.
Bland annat vill Inspektionen se åtgärder för att se över de oklara rutinerna för uppföljning och kontroll, riskbedömning, och uppgifter om vilka riskförebyggande åtgärder som vidtagits.