I början på januari förra året ådrog sig en patient på ett äldreboende i Skellefteå lättare köldskador på ena handen efter att obevakat gått ut på boendets bakgård.
Patienten som inte var klädd för utomhusvistelse befann sig utomhus i ungefär en timme.
Socialnämnden i Skellefteå har anmält händelsen enligt lex Sarah.
Efter att anmälan gjordes har dörrlarm installerats på boendet.