När mannen kommer in på akuten bedöms läget som allvarligt och patienten får genast träffa flera specialistläkare.
Efter bedömning fördröjs emellertid handläggningen och patienten vårdas på akuten.
Han avlider kort efter att han förts till ett annat sjukhus med helikopter, trots intensiva insatser.
Åtgärder
En Lex Maria anmälan har upprättats och landstinget har utrett fallet, tagit fram åtgärder för att minska risken för upprepning.