Mannen undersöktes av en sjuksköterska och visade efteråt tecken på ökad oro, en möjlig följd av det inträffade.
– Det som hänt är väldigt olyckligt. Men personalen har agerat helt rätt som rapporterat händelsen. Det har gjort att vi kunnat utreda och lära av det som hänt, vilket ju både Lex Sarah och Lex Maria syftar till, säger Louise Lundholm, medicinskt ansvarig sjuksköterska.
Hon har gjort en Lex Maria-anmälan till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Händelsen uppmärksammades genom att personal lämnat rapport enligt Lex Sarah om allvarligt missförhållande.
Bristande kommunikation
Kommunens utredning visar på brister i kommunikation mellan personal i samband med en omplanering. Något som bland annat medförde att mannen inte fick ordinerad läkemedelsdos och att trycksårsprofylax, i form av lägesändringar, inte utfördes under kvällen och natten.
Sammantaget bedöms händelsen som allvarlig. Kommunen har även tagit fram en åtgärdsplan för att undvika att något liknande upprepas.
