Det var en av kvinnans anhöriga som anmälde händelsen. Den anhöriga menar att personalen brustit i sin tillsyn av patienten.
I anmälan går det att läsa att grinden på kvinnans säng inte var uppfälld och att hon fallit när hon försökt att ställa sig upp. Fallet ledde till en hjärnblödning och operation i Umeå.
Kvinnan som vårdades för en inflammation i bukspottskörteln, fick starka läkemedel mot smärtan och hade haft lättare yrsel. Enligt journalanteckningar och yttrande från avdelningschefen hade kvinnans anhöriga uppmärksammat personalen på att hon inte var sig lik. Tidigare under kvällen hade hon även halkat i en vattenpöl.
IVO konstaterar att det borde ha gjorts en ny fallriskbedömning av patienten. I Beslutet går att läsa "IVO bedömer utifrån tillgänglig patientjournal att vårdgivaren inte planerat, lett och kontrollerat tillräckligt för att identifiera riskindivider som löper risk för fallhändelse. "
I beslutet från IVO framgår också att en lex Maria anmälan gjorts i ärendet.
I landstinget pågår ett arbete för att skapa en ny gemensam metod för riskbedömning.