Mannen skadade ryggen i en skidolycka, och på sjukhuset upptäcktes även en förändring i buken. Han opererades så småningom för vad som visade sig vara en godartad förändring, det dröjde emellertid.
Det uppstod missförstånd mellan ett flertal involverade sjukhus kring vem som skulle utfärda remissen. Något som ledde till en fördröjning av vården med åtta månader.
Landstinget har utrett fallet och tagit fram åtgärder för att minska risken för upprepning. Händelsen är även anmäld enligt lex Maria.
Lex Maria är en lag som innebär vissa skyldigheter för landstinget som vårdgivare. Om en patient i hälso- och sjukvården drabbas av eller riskerar allvarlig skada eller sjukdom ska detta anmälas till Inspektionen för vård och omsorg, IVO. Syftet med lagen är att garantera säker vård och god kvalitet.