Händelsen inträffade på ett särskilt boende i oktober 2016. Nu har en utredning gjorts enligt Lex Sarah.
Den äldre personen behövde sitta i sin rullstol för att komma till ro. Under dessa tillfällen skulle personen inte lämnas utan uppsikt. Dessutom skulle hen ha tillsyn nattetid och på morgonen. Trots det hittades personen i rullstolen på morgonen.
Utredaren konstaterar att anhöriga inte vill att den äldre sover i rullstolen och att de tidigare ifrågasatt hur länge hen får sitta och sova i stolen.
Utredaren bedömer att händelsen var ett missförhållande som berodde på att tillfällena i stolen utökats eftersom den äldre mådde sämre och blev mer orolig.
Flera åtgärder har vidtagits, bland annat planerades extra resurser in samt stöd av demensteamet.