En man sökte hjälp på hälsocentralen för att han mådde dåligt. Hälsocentralen uppfattade det som om att det fanns en risk för att mannen skulle ta sitt liv, vilket ledde till att mannen fick en akut remiss till psykiatrin. Väl på den psykiatriska öppenvårdsmottagningen bedömdes risken för att mannen skulle ta sitt liv som lägre och att ansvaret för fortsatt behandling skulle överföras till primvärvården.
Därefter föll ärendet mellan stolarna. Överlämningen av information och patientansvar mellan verksamheterna var inte tydlig nog och omhändertagandet av mannen i primärvården försenades. En månad senare tog mannen sitt liv.
Landstinget har utrett fallet och tagit fram åtgärder för att minska risken för upprepning anmält ärendet till Inspektionen för vård och omsorg för granskning enligt lex Maria.