Personerna på bilden har inget samband med artikeln. Arkivbild från TT.
Skellefteå kommuns medicinskt ansvariga sjuksköterska (MAS) har gjort en anmälan om allvarlig vårdskada enligt Lex Maria till Socialstyrelsen. Anmälan gäller en händelse i augusti 2013 där en person, boende på ett särskilt boende för äldre i Skellefteå, fick fel dos av ett läkemedel som föranledde ett akut omhändertagande samt vistelse ett dygn på sjukhus.
MAS har genomfört en händelseanalys och anmält händelsen Socialstyrelsen. I händelseanalysen ingår en beskrivning och analys av orsakerna till det inträffade samt en åtgärdsplan. Syftet med händelseanalysen är att finna orsaker och föreslå åtgärder i syfte att förebygga att liknande händelse ska kunna hända igen.
Händelsen inträffade strax efter ett skiftbyte mellan dag- och kvällspersonal. En sjuksköterska gav ett vårdbiträde i uppdrag att ge personen oral lösning 0,25 ml av ett läkemedel. Den personal som hade delegering för arbetsuppgiften uppger i sin redogörelse att arbetspasset hade precis börjat och att sjuksköterskans ord uppfattades fel. Redogörelserna visar att cirka 4 ml av läkemedlet givits. Personalen konsulterade läkare och personen fördes till lasarettets akutmottagning för vård under ett dygn. Personen var något trött efter utskrivning men hade som vanligt varit uppe vid måltid.
Enligt pressmeddelandet från Skellefteå kommun upplever de närstående att de blivit väl informerade om händelsen, att berörd personal genomfört omedelbara åtgärder på ett bra sätt och att deras anhörige blev väl undersökt på sjukhuset.
Vårdskadan bedöms totalt sett som allvarlig och utredningen visar att sannolikheten för upprepning är stor om inte föreslagna åtgärder vidtas: - När behovsläkemedel förvaras i läkemedelsskåp ska bipacksedel finnas tillgänglig.
- Tillägg i rutin för delegering av arbetsuppgift inom hälso- och sjukvården.
- Förbättring av medicinteknisk produkt, anmälan till leverantör och Läkemedelsverket
– Boendet har agerat helt rätt vid händelsen och även omgående rapporterat den. Det har gjort att vi kunnat utreda och lära av det som hänt, vilket ju Lex Maria-rapporteringen syftar till. Dessbättre är det väldigt ovanligt att sådana här händelser sker, säger Louise Lundholm, medicinskt ansvarig sjuksköterska vid socialförvaltningen i Skellefteå, i pressmeddelandet.