Den äldre hade just varit på promenad med en kontaktperson och skulle äta lunch på boendet.
När en anhörig kom på besök fanns personen inte i sin lägenhet.
Personalen letade i alla utrymmen på enheten. Även övriga enheter kontaktades för att söka i sina utrymmen. En sköterska och en biträdande boendechef sökte av trapphus och källare och personal sökte av närområdet. Men den äldre stod inte att finna.
Personalen var på väg att kontakta polisen när personen återfanns. Var detta skedde framgår inte utredningen på grund av sekretess.
Enligt en utredning som har gjorts av äldreomsorgen kan personen ha tagit sig ut då dörren till enheten inte gått i lås ordenligt.
Enligt rapporten har liknande händelser inträffat tidigare i verksamheten.
Den äldre personen ska inte ha lidit några men av det inträffade men enligt rapporten finns risk att anhöriga tappar förtroende för boendet.
Utredaren påpekar att det finns en risk att liknande saker händer igen då det är naturligt att äldre vill gå ut från sitt boende.
Men en felanmälan har gjorts om låset och larmen på dörrarna på enheten ska ses över. Personalen ska också kontrollera att dörren till trapphuset går i lås.