Den äldre mannen uppsökte sjukvård två gånger eftersom han hade ont i magen. Inte vid något av sjukhusbesöken undersöktes ändtarmen.
Besvären tolkades som förstoppning, mannen fick lavemang.
Fyra månader efter det första besöket upptäcker man vid en utredning på hälsocentralen en kraftig förträngning av ändtarmen. Operation bekräftar att det är en cancertumör.
Landstinget har efter att ha utrett fallet och tagit fram åtgärder för att förhindra upprepning anmält ärendet till Socialstyrelsen för granskning enligt lex Maria.