Den äldre kvinnan hade opererats för gallproblem, diafragmabråck och sarkom (cancer) i livmodern. Sedan fem år var hon besvärsfri. Men hon fick återfall och avled.
Landstinget har, efter att ha utrett fallet och tagit fram åtgärder för att förhindra en upprepning, anmält ärendet till Socialstyrelsen för granskning enligt Lex Maria.
Det var när kvinnan åkte in till akutmottagningen för svåra buksmärtor som röntgen visade att hon drabbats av tarmvred. Detta åtgärdades omedelbart. Men röntgenläkaren upptäckte också en misstänkt tumör och föreslog undersökning med datotomografi.
Förslaget från röntgenläkaren uppmärksammades inte av den remitterande läkaren. Någon månad senare sökte hon till privatläkare för nya smärtor som tolkades som reumatiska.
Fem månader senare söker hon sig på nytt till akutmottagningen och då uppmärksammades förslaget från röntgenläkaren. En undersökning visar att kvinnan fått återfall i sin cancersjukdom. Tumören går inte att operera och efter en månad avlider kvinnan.
Lex Maria är en lag som innebär vissa skyldigheter för landstinget. Om en patient drabbas av eller riskerar allvarlig skada ska detta anmälas till Socialstyrelsen. Ett sätt att stärka vården är att lära av de misstag som görs.