Det ledde till att landstinget gjorde en anmälan enligt lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, om allvarlig vårdskada.
Patienten träffade en läkare som hade primärjour. Hen avskrev magblödningen och var heller inte behjälplig när en sjuksköterska efterfrågade ordination på läkemedel.
Då kontaktades istället medicinjouren som rekommenderade blodtransfusion och avbryta behandling med blodförtunnande medel. Medicinjouren ville inte utesluta blödning, men upplevde att primärjouren inte tog detta på allvar.
Sedan försökte akutmottagningens personal få tag i primärjouren vid två tillfällen, men hen fanns inte på akutmottagningen, som hen borde vara.
Bakjouren fick en rapport från primärjouren, men där nämndes ingen magblödning eller blodförtunnande. Bakjouren rekommenderade trots det inläggning, magsyrereducerande medicin och blodtransfusion.
Men patienten fick ingen medicin och behandlingen med blodförtunnande avbröts inte. Bakjouren upptäckte vid besök att primärjourens rapport inte stämde med patientens tillstånd. Patienten blev sämre och avled på kvällen.
IVO:s beslut blev att avsluta ärendet utan åtgärder. De bedömde att vårdgivaren har vidtagit åtgärder för att förhindra att något liknande inträffar igen.
