En patient med tablettbehandlad diabetes och fettlever kom in till vården akut. Proverna visade på gulsot och rubbade värden. Patienten lades in och följande dag skulle en ultraljudsundersökning av buken genomföras.
Men under kvällen och natten försämras patienten och flyttas till intensiven. Nu upptäcker man att patienten tycks ha laktacidor, vilket betyder att blodet är surt. Beslut tas om njurdialys, men patienten avlider innan den hinner påbörjas.
Händelseanalys är genomförd och landstinget har nu ändrat sina rutiner för att se till att patienter med liknande tillstånd snabbt ska få rätt vård, så att liknande situationer inte uppstår igen.
Landstinget har även anmält händelsen enligt lex Maria.