Den boende klev upp ur sängen och gick ut ur sin lägenhet, där en knuff från en granne orsakade både fall och fraktur.
Kommunen har lex Sarah-anmält händelsen som ett missförhållande.
Utredningen visar att rörelselarmet som ska uppmärksamma personalen på om personen ifråga kliver upp och lämnar lägenheten, inte fungerade. Om larmet fungerat, skulle personal ha befunnit sig på platsen.
Utredningen visar även att det faktum att larmet var otillförlitligt, var väl känt. Det hade emellertid aldrig lex Sarah-anmälts.
I utredningen framgår att ett nytt larmsystem är beställt, det är emellertid oklart när det kan bytas ut.