Personen bor på ett särskilt boende och lyckades hitta ett handtag till badrumsfönstret i sin lägenhet. Handtaget låg på en hylla i badrummet. Den äldre använde det för att öppna badrumsfönstret och klättra ut för att ta sig ned till marken.
Enligt utredningen föll personen sedan från hög höjd. Det ledde även till att personen fick uppsöka lasarettet för undersökning.
Utredningen visar att det finns risk för att något liknande händer igen då personen i fråga har ”förmågor att hitta lösningar till att ta sig ut”.
För att förhindra detta har personalen sökt igenom enheten efter nycklar och lösa handtag. Ett kodlås är också beställt till hissen.
I utredningen konstateras samtidigt: ”Att personer tar sig ut ur badrumsfönster hör till ovanligheten”.