Den äldre, demensjuka mannen vårdades på ett sjukhus i Västerbotten för sin hjärtsvikt. För att utreda demenssjukdomen flyttades han efter några dagar till en vårdavdelning, där han faller och får en höftfraktur. Detta trots att man i förväg bedömt att risken för fall varit stor. Fallet leder till att mannen måste opereras, och efter detta försämras hans kroppsfunktioner och han avlider efter några dagar.
Landstinget har nu tagit fram åtgärder för att förhindra upprepning, och anmält händelsen till Socialstyrelsen för granskning enligt lex Maria.