För att hjälpa brukare som får andningssvårigheter finns en så kallad syrgaskoncentrator på boendet, en utrustning som ska finnas på sjuksköterskornas kontor när den inte används.
Men den här gången var den borta. Därför tvingades sjuksköterskan kontakta brandkåren för att få hjälp med syrgas. Något som ledde till längre väntetid och oro och stress för personen som hade svårt att andas.
Utrustningen återfanns senare på en annan avdelning, hon en brukare som inte var på plats.
Händelsen har nu anmälts till IVO enligt Lex Sarah, samtidigt som boendet har vidtagit åtgärder för att något liknande inte ska ske igen. Det handlar främst om reviderad rutin för syrgasbehandling, översyn av schemaplanering och information om vilken rutin som gäller.