Det var i början av februari som en vårdtagare vid det särskilda boendet Vinkelbo i Norsjö föll från ett fönster på andra våningen och skadade sig så illa att han senare avled.
Vårdtagaren tog sig ut genom ett fönster på toaletten och ramlade ned på marken. Vårdpersonal och ambulans snabbt var på plats, mannen fördes till iva i Skellefteå, men skadorna var så svåra att hans liv inte gick att rädda.
Nu har Norsjö kommun anmält händelsen till Ivo enligt Lex Maria. Av anmälan framgår att vårdtagaren var rörlig och ville ut – troligen hem – och att det var ett handtag som satt kvar på fönstret som gjorde det möjligt för honom att ta sig ut den vägen.
För att förhindra att något liknande händer igen har kommunen sett över miljön på de särskilda boendena.
– Alla chefer har haft i uppdrag att gå igenom hur det ser ut, om några fler handtag finns kvar. Det är nu åtgärdat, säger Eva Bergström, verksamhetschef för omsorgen vid Norsjö kommun.
Men anmälan visar också att det har brustit i informationsöverföringen kring vårdtagaren.
Personal hade inte i tid fått veta att vårdtagaren var på väg in och den informationsinhämtning som de hade behövt göra kring hans hälso- och sjukvårdshistoria, förmågor och behov hade inte hunnit planeras in.
Nu ska rutinerna ses över.
– Vi behöver internt i kommunen se över att informationsöverföring sker i god tid, säger Eva Bergström.