Det var när vårdtagaren blev sjuk i feber och kräkningar som en nattundersköterska upptäckte att tandköttet var ilsket rött och inflammerat.
Sköterskan såg också att det blödde från tandköttet, samtidigt som vårdtagaren klagade över smärta.
Ambulanspersonal tillkallades, gav smärtstillande och bad att personalen skulle ta upp frågan om munstatus med kommunens sjuksköterska.
Men följande morgon försämrades vårdtagarens tillstånd så kraftigt att denne senare avled.
Enligt den anmälan som gjorts till IVO har olika åtgärder antingen planerats eller genomförts. Det gäller bland annat förtydliganden och utbildningar kring munhygien och dokumentation.