Det var under ett planerat besök i januari inom Luleå kommuns verksamhet som personalen inte fick kontakt med en brukare och antog att personen i fråga var tillsammans med anhöriga.
När en enhetschef fick kännedom om händelsen skickades personal ut till den aktuella adressen, där personen påträffades död.
Nu anmäler Luleå kommun händelsen till Inspektionen för vård och omsorg, IVO. Händelsen bedöms som ett allvarligt missförhållande och utreds enligt Lex Sarah.
– Vi ser väldigt allvarlig på det som har inträffat, säger Gabriella Lindqvist Durhan, verksamhetschef på socialförvaltningen.
De rutiner som finns har inte följts av den aktuella personalen, anser Lindqvist Durhan.
Regelverket säger bland annat att anhöriga och enhetschefen ska kontaktas om man inte får tag på brukaren inom tre timmar. Då ska upprepade försök ha gjorts på telefon.
Även postlådor och brukarens fönster ska ha kontrollerats.
Kommer ni att förändra rutinerna efter det här?
– Nej, de befintliga rutiner som vi ska följa när det här sker, dom ändrar vi inte. Men vi måste titta på varför personalen inte har följt dem.
Vilket ansvar har du som verksamhetschef?
– Jag har det yttersta ansvaret. Därför ser jag väldigt allvarligt på det här. Det får inte hända, och vi ska följa våra rutiner.
Kan det vara så att ni har brustit i informationen?
– Det är det vi utreder, som vi måste titta på.