En analys av händelsen, som inträffade i norra Västerbotten i våras, visar på bristande rutiner i diagnostik, behandling och behandlingsplanering vid kariessjukdom.
Det konstateras även brister i dokumentation, boknings- och kallelserutiner och överföring av patienten mellan olika kliniker.
Många behandlare har enligt anmälan till IVO, inspektionen för vård och omsorg, varit inblandade i barnets vård och det saknas behandlarkontinuitet och är ett hårt tryck på patienter.
En bidragande orsak till att händelsen kunde ske ska enligt anmälan ha varit brist på resurser.