Totalt har 14 tabletter oxycontin och 9 tabletter metadon stulits. Händelsen är polisanmäld både av Arvidsjaurs kommun och anhöriga. Ivo slår fast att utebliven smärtlindring orsakat försämrat allmäntillstånd, ökad smärta och onödigt lidande för patienten. (Arkivbild)
"Patienten har avlidit. Närstående upplever att det inträffade orsakat mamma lidande i form av ångest, oro och smärta", står det i den lex Maria-anmälan som Arvidsjaurs kommun gjort till Inspektionen för vård och omsorg (Ivo).
2019 diagnosticeras kvinnan med cancer och man hittar senare metastaser i lunga och skelett. Kvinnan är inskriven i hemsjukvården och efter en sjukhusvistelse i slutet av 2023 får hon en plats på ett boende i Arvidsjaur. Till en början får kvinnan sin medicin från dosett, men går sedan över till att få den via dospåse.
Det är i samband med att medicin börjar delas från dospåse som kvinnan själv och anhöriga upplever att smärtan tilltar. I en utredning som Arvidsjaurs kommun har gjort framgår det att patienten efter ett par dagar efter medicinering från dospåse, på distans, har kontakt med ansvarig behandlande läkare vid lungkliniken som ser en stor skillnad i patientens mående. Patienten uttrycker smärta och får smärtlindring enligt ordination vid behov.
"Behandlingsresultatet är inte tillfredsställande och han beslutar att avbryta behandling. Läkaren uttrycker att det är viktigt att följa att smärtlindringen är korrekt", står det i kommunens utredning.
Samma dag hålls ett brytpunktssamtal, gällande övergång till palliativ vård, med läkare, patient och ansvarig sjuksköterska. Patienten fortsätter att vittna om smärta och i utredningen kan man läsa att under de två nästkommande dagarna får patienten vid ett flertal tillfällen extra smärtstillande enligt ordination. Även närstående hör av sig till tjänstgörande sjuksköterska för att påtala sin mammas tilltagande smärta.
Anhöriga tycker att mammans hälsotillstånd försämras och upplever att personalen på avdelningen och sjuksköterskorna inte hörsammar när de säger att mamman har mer ont än tidigare. De säger att de vid ett flertal gånger påtalar att någonting är fel.
Patienten tar sedan själv initiativ till att sanera sina mediciner och läkaren sätter ut all läkemedelsbehandling förutom smärtlindring. I samband med förändrad läkemedelsordination uppmärksammar sjuksköterskan, när hon ska dela om patientens medicin, att tabletter saknas i dospåsen.
"T. Oxycodone Depot 10 mg samt T. Metadon 5 mg saknas i dospåse, de saknade tabletterna har ersatts med T. Bisolvon."
Flera sjuksköterskor undersöker påsarna men hittar ingen skada och man misstänker att fel uppstått hos leverantören av dosrullarna. En avvikelse upprättas, chef och medicinskt ansvarig sjuksköterska samt närstående underrättas. Totalt har 14 tabletter Oxycontin och 9 tabletter metadon stulits.
"Läkemedel från dospåse har givits av delegerad personal, som kontrollerat att antalet tabletter stämmer mot ordinationshandling. Då antalet tabletter varit korrekt uppmärksammas inte att det inte är rätt tabletter i dospåsen."
Svar från leverantören kommer att båda de narkotikaklassade läkemedlen ska finnas i påsarna. När man gör en ny granskning av dospåsarna i stark belysning finner man små snitt i plasten.
När personal granskade dospåsarna kunde de i stark beslysning se att det var små snitt i påsarna. (Arkivbild)
Arvidsjaurs kommun granskar loggar och jämfört med digital signeringslista men loggarna visar inget avvikande, samtlig personal som finns i loggarna har behörighet och anledning att vistas i utrymmena. Det går inte att fastställa exakt när läkemedlen bytts ut och totalt har ett tjugotal personer tillträtt läkemedelsrum och läkemedelsskåp under händelseförloppet. Datumen för de olika händelserna är sekretessbelagda i utredningen men i lex Maria-anmälan anges händelseförloppet från 2024-01-03 till 2024-01-09.
Händelsen har polisanmälts som stöld av kommunen. Även anhöriga har polisanmält händelsen. I kommunens anmälan framgår det att ingen förundersökning inleds eftersom det är uppenbart att brottet inte går att utreda.
"Det finns inga spår eller andra åtgärder att vidta som kan tänkas leda till att brottet klaras upp", skriver Polisen.
Arvidsjaurs kommun skriver i utredningen att man utgår ifrån att stora delar av patientens smärtlindring inte givits. Ivo har avslutat ärendet och bedömer att Arvidsjaurs kommun fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelsen.
"Vårdgivaren har vidtagit de åtgärder som krävs för att hindra att något liknande inträffar igen", skriver Ivo.