En personlig assistent skulle koppla ur en ventilator som var inkopplad i en trach på en brukare. När personliga assistenten kopplar ut ventilatorn och sätter i den röda proppen i trachen för att rengöra ventilatormunstycket så missar då den personliga assistenten att tömma ur den sterila vätskan som gör att brukaren kan syresätta sig på vanligt sätt.
En annan personlig assistent hör från ett annat rum hur brukaren verkar ha problem med andningen och skyndar sig in till brukaren och upptäcker att trachen inte hanterats korrekt. Personliga assistenten korrigerar trachen omedelbart och brukaren återhämtar sig.
Händelsen kunde ha lett till kvävning då brukaren inte kunde syresätta sig själv. Därför görs en lex Sarah-anmälan då detta ses som en risk för allvarligt missförhållande.