Enligt anmälan använde vårdtagaren trygghetslarmet för att kontakta hemtjänsten en tidig morgon i juli men larmet missades då ett missförstånd uppstod som resulterade i att ingen från hemtjänsten åkte ut på larmet.
När personal från hemsjukvården kort därefter gjorde ett planerat hembesök kontaktade de 112 varpå ambulans hämtades men vårdtagaren avled senare samma förmiddag.
Efter anmälan har åtgärder vidtagits för att säkerställa att det finns tillräckligt med vikarietelefoner inom verksamheten så att vikarietelefoner ej används som larmtelefoner. Det har även beslutats att den personal som jobbat längst inom verksamheten ska ansvara för larmtelefonen.