En patient sökte vård för en hudförändring och undersöktes enligt rutin. Vid uppföljning efter fyra månader togs nya bilder, men det skickades ingen remiss vidare.
Hudförändringen visade sig senare vara ett malignt melanom och patienten fick behandling. Den försenade diagnosen kan ha påverkat prognosen och omfattningen av ingreppet. Nu har Region Västerbotten anmält vårdmissen enligt lex Maria.