Personen hade försökt gå på toaletten, men ramlat. Sängen var inte fastlåst och sänglarmet var avstängt. Både rullstol och trygghetslarm fanns i andra änden av rummet. Det framgår i en lex Sarah-anmälan.
"Omsorgstagaren larmar alltid på hjälp men då hen inte haft sitt trygghetslarm kunde han inte larma på hjälp vare sig innan han gick till toaletten eller efter att han ramlade", står i anmälan.
Det oklart hur länge vårdtagaren legat på golvet, då hen hittades vid en rutinkontroll och då var kall och medtagen.
Av anmälan framgår också att kommunen nu vidtagit en åtgärdsplan för att undvika liknande händelser. Händelsen är också anmäld till IVO.