Händelsen utspelade sig 9–10 november förra året, vilket Norran berättat om tidigare. Kvinnan lämnade äldreboendet vid halv fyra på eftermiddagen för en promenad. När hon inte kommit tillbaka vid klockan sex kontaktas sjuksköterska och sedan polis och anhöriga som börjar söka efter kvinnan.
Först vid klockan elva dagen därpå hittas hon norr om Bergsbyn, nedkyld och med skrapsår på knäna. Hon behövde sjukhusvård i tre dygn till följd av detta men ska inte ha fått några bestående skador.
Avvek flera timmar
En lex Sarah-rapport skrevs och den påföljande utredningen drar slutsatsen att det vid händelsen förelåg en påtaglig risk för en allvarlig skada.
I kvinnans journal har man dokumenterat tolv tillfällen då kvinnan gått ut på promenad. Vid elva av tillfällena har vissa problem uppkommit. Bland annat försvann kvinnan någon vecka tidigare i fem timmar.
.lemonwhale-embed-container { position: relative; padding-bottom: 56.25%; height: 0; overflow: hidden; max-width:100%; }.lemonwhale-embed-container iframe { position: absolute; top: 0; left:0; width: 100%; height: 100%; }
Före händelsen fanns dock ingen dokumenterad riskbedömning, tankar kring hjälpmedel eller rutiner kring vad personal ska göra om kvinnan inte kommer tillbaka efter utevistelse. Däremot förekom tecken på förvirring, men ingen demensutredning hade gjorts.
Läs också: Kommunens svar: ”Vill undvika begränsningar”
Utredaren konstaterar att ingen fast läkare funnits på boendet senaste året vilket gjort att de på boendet avvaktat med att initiera en demensutredning.
Efter händelsen har boendet vidtagit åtgärder för att det inte ska upprepas, bland annat kollat upp möjligheterna till GPS:s spårning och skapat rutiner för personal.