Inspektionen för vård och omsorg (IVO) är myndigheten som hanterar tillsyn av socialtjänst samt hälso- och sjukvård.
Patientens smärtor bedöms av läkare på en mottagning i länet som gallstenssmärtor, behandlar och skickar en remiss för ultraljudsundersökning.
Ett par månader senare görs den undersökningen, ett felaktigt svar på ultraljudsremissen skrivs, men det korrigeras enligt rutin.
Mottagningen som tar emot remissvaret tolkar det på fel sätt och patienten får brev om att man inte hittat något avvikande vid undersökningen.
Tagit fram åtgärder
Två år senare söker patienten vård igen på grund av magsmärtor och blir inlagd. Utredningen visar på cancer i gallblåsa och gallvägar. Den är i ett sådant stadium att det inte är möjligt med botande behandling.
Nu har Region Västerbotten utrett fallet och tagit fram åtgärder för att minska risken för att något liknande upprepas. Fallet är även anmält till Inspektionen för vård och omsorg, enligt Lex Maria.