En distriktsläkare i en kommun i Västerbotten skev av misstag ut sexdubbel dos malariaprofylax till en patient. Misstaget bestod i att han skrev ut en behandlande dos istället för en förebyggande dos, vilket det skulle ha varit.
Det hela uppdagades när patienten med yrsel, hjärtklappning och stickningar i fingrarna tvingades kontakta giftinformationscentralen. Patienten blev snart inlagd på lasarett för övervakning och kunde dagen efter skrivas ut i ”gott skick” enligt anmälan.
Apoteket, som inte upptäckte felaktigheten vid iordningsställandet av medicinen, anmälde händelsen till Socialstyrelsen för granskning enligt Lex Maria.
Socialstyrelsen konstaterar att händelsen inte utretts tillräckligt för att förhindra att misstaget inte upprepas. Man ser även en brist i att inga bakomliggande orsaker till misstaget identifierats.
Rapportera fel












